| プリントアウトして必要事項をご記入して送信してください | |
| リモネットファックス注文書 | リモネット ファックス注文専用番号 送信先：０１２０-５７４７１３ |
| 送信日： 年 月 日 | |
| ふりがな お名前 |
お客様番号： （お持ちの方のみ） |
| 電話番号： | ファックス番号： |
| Ｅメールアドレス （お持ちの方のみ） |
生年月日 大正 昭和 年 月 日 生 |
|
〒 |
|
| ※お届け先が上記のご自宅のご住所と異なる場合は下の欄にご記入ください | |
| ※お届け先お名前 | ※お届け先電話番号 |
| ※お届け先ご住所 | |
| ※請求先をご指定ください： 【自宅】 【お届け先】 | |
|
お支払い方法：【代金引換】【ジャパンネット銀行】【ＮＰ後払い/コンビニ,銀行,郵便局】 （請求先とお届け先が異なる場合、代金引換は選べません） |
|
| 商品名 | １粒価格 １個価格 |
粒数 個数 |
金額 | |
| １ | ||||
| ２ | ||||
| ３ | ||||
| ４ | ||||
| ５ | ||||
| 小 計 |
￥ | |||
| 合 計 ここまでの合計金額が5,000円に満たない場合は、配送料630円を加算して下さい。 「NP後払い」の場合、合計金額に関係なく手数料￥200を足した金額をご記入下さい。 |
￥ | |||
| 受取希望日：
月 日 受取希望時：【午前】【12-14】【14-16】【16-18】【18-20】【20-21】 ※地理的な事情により、ご希望に添えない場合もございます事をご了承下さい。 |
||||
| 注文確定のお知らせは、ファックスまたはＥメールにてご連絡さし上げます ２４時間受付けておりますが、土・日・祝日の場合は、翌営業日のお返事になります |
| ※誤って裏面が送信される場合がございます。記入面 を確認の上送信してください |